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La FNATH fait condamner Groupama en raison d’une clause abusivement rédigée d’un contrat

03/12/2014 14:15 par Marie-José Delbary

Une ponctuation, un mot, peuvent changer radicalement le sens d’une phrase. Certains assureurs sont passés maîtres dans la rédaction sibylline des clauses de leurs contrats, de manière à en tirer profit face aux assurés. C’était sans compter sur l’intervention de la FNATH, qui a fait reconnaître au profit d’un de ses adhérents l’ambiguïté rédactionnelle du contrat « capital santé » de Groupama. Ainsi, alors que Groupama refusait le versement d’indemnités journalières par une interprétation restrictive de son contrat, le tribunal l’a condamné à procéder au versement et à dédommager l’assuré. Une décision qui, au-delà d’un cas individuel, concerne d’autres personnes.

En 2002, Monsieur R souscrit un contrat « capital santé » auprès de GROUPAMA en qualité d'exploitant agricole. Ce contrat prévoit notamment le versement d'indemnités journalières pour chaque jour d'arrêt de travail (à l'expiration d'un délai de franchise) et pour une durée maximale de 3 ans après le premier jour d'arrêt de travail.
Monsieur R a dû arrêter son travail une première fois entre le 29 avril et le 1er novembre 2005, période pendant laquelle il a bénéficié d'indemnités journalières contractuelles servies par Groupama. À compter du 10 janvier 2011, un nouvel arrêt de travail a été prescrit, pour des raisons similaires, à Monsieur R., qui a sollicité la reprise du versement d'indemnités journalières. Cette demande a été refusée, dans la mesure où Groupama a prétexté que la durée de 3 ans commençait à courir à compter du premier jour d'arrêt de travail, le 29 avril 2005, et avait ainsi pris fin le 28 avril 2008. La FNATH a alors décidé de saisir le tribunal de grande instance de Valence, faisant valoir que, bénéficiant d'un capital de départ maximal de 3 ans pour le versement d'indemnités journalières contractuelles dans le cadre d'un arrêt pour un même motif, monsieur R devait pouvoir s'arrêter à nouveau de travailler pendant près de 2 an et demi.

Faisant le constat d’une ambiguïté rédactionnelle du contrat, le tribunal a constaté que les dispositions contractuelles pouvaient s’interpréter dans un sens favorable à l’assureur (trois ans stricts à compter du 1er jour d’arrêt) ou de l’assuré (trois ans, interrompus pendant les périodes de reprise du travail). Le tribunal a décidé de retenir la version la plus favorable au consommateur et vient de condamner Groupama à payer l’ensemble des indemnités journalières, ainsi que des dommages et intérêts à l’assuré abusivement lésé.
En communiquant sur cette décision, la FNATH tient à rappeler au grand public l'importance de vérifier les clauses contractuelles de tels contrats, potentiellement abusives, et la possibilité de les contester devant la justice.


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